DHQBOXの購入申込は、FAXもしくはメールにて受付ております。
●FAXでのお申し込み
申込用紙をプリントアウトして必要事項をご記入の上、送信してください。
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お申し込みFAX番号 03-3876-9084
●メールでのお申し込み
●DHQBOXsystem2008および用紙各種のお申し込み
・件名にコピーしてお使い下さい。
「DHQBOXsystem2008申し込み」
・本文にコピーしてお使い下さい。
□どちらか一つ
1.購入希望 2.資料請求
ご希望の商品をご記入下さい
（DHQBOX／BDHQ（L）／DHQ（L）／BDHQ10Y／BDHQ15Y）
□納品希望日
□購入申し込み
・AコースDHQBOX ・BコースDHQBOX ・BDHQ手入力ソフト
・BDHQ用紙（ 部） ・BDHQL用紙（ 部） ・DHQ用紙（ 部）
・BDHQ10Y用紙（ 部） ・BDHQ15Y用紙（ 部） ・DHQL用紙（ 部）
□お支払い方法
いずれかを選んでください。
・クロネコヤマト代金引換払い
・請求書発行（お支払いは請求書到着より1ヵ月以内にお願いします）
※1ヵ月を超える場合は支払い予定をおしらせください。
□請求書発行を選ばれた場合の宛名、注意事項を記入下さい。
□郵送費の負担について
・請求書に含む ・別途御請求 ・着払い便（クロネコヤマト）
・同封の封筒に切手を入れて返信していただく方法 ・その他（ ）
□調査票のご発送
・クロネコヤマト便 ・クロネコヤマトメール便
・その他宅急便（ ） ・ゆうパック ・書留（簡易書留）
・その他（ ）
※普通郵便は原則として受けておりません。紛失時にルートがわからない
ため誤発送などの場合も考慮のうえご理解下さい）
※平成20 年11月より、100件以上の調査票を受け取る際には、
1梱包につき1,000 円を申し受けます。
□主な活用目的（予定）
1.健康と栄養指導等 2.栄養教育（一般） 3.学生教育
4.臨床研究 5.その他（ ）
□ご氏名（フリガナも記入下さい）
□ご所属
□ご住所
□電話番号
□FAX番号
□メールアドレス
●DHQBOXsystem2008「結果印刷依頼書」兼「送付状」のお申し込み
・件名にコピーしてお使い下さい。
DHQBOXsystem2008「結果印刷依頼書」兼「送付状」の申し込み
・本文にコピーしてお使い下さい。
□DHQBOX ID（お持ちの方）
□ご氏名（フリガナも記入下さい）
□ご所属
□ご住所
□電話番号
□FAX番号
□メールアドレス
□下記の内容で送付します。
・BDHQ （ 部） ・BDHQL （ 部）
・DHQ （ 部） ・DHQL （ 部）
・BDHQ10Y （ 部） ・BDHQ15Y （ 部） ・BDHQ3Y （ 部）
※お送りいただく調査票のID 一覧等は貴所作成のもので構いませんので添付下さい。 調査票に氏名入りの場合には別途個人情報保護覚書が必要になりますのでご協力宜しくお願いします。
・氏名入り □ あり □ なし
□BDHQについて個人結果帳票印刷を依頼します（1 件当たりの印刷部数）
・詳細結果編＊ （ 部） ・一般基本編（信号の色）＊ （ 部）
・食事摂取バランスガイド編＊ （ 部） ・高血圧編 （ 部）
・太りすぎ編 （ 部） ・糖尿病編 （ 部） ・骨粗鬆症編 （ 部）
・妊婦編 （ 部） ・授乳婦編 （ 部）
＊以外の印刷は別途かかります。 コース別に費用が異なります。見積を取っていただけますようお願いします。
※妊婦編・授乳婦編は入力時の注意事項がありますので、入力前にあらかじめご相談ください。
□栄養価計算結果データベースファイル（Excel2003ファイル）
□ 必要 □ 不要 （※ DHQBOX（A)(B) の方は費用に含まれます）
□BDHQ以外の個人結果については研究対応のため個別対応になっています。ご希望があれば記載ください。
上記を明記の上メールにてお申し込み下さい。
申し込みメールアドレス 
●申し込み〜購入〜受け取り
お申し込みを頂くと、「DHQサポートセンター事務局」にて、「資料請求」または「購入」の確認をします。
□「資料請求」の場合
資料を送りますので、ご確認ご検討ください。
□「ご購入」の場合
ご購入でお申し込み頂きましたお客様には、
1. 「DHQサポートセンター事務局」より
購入手続きのご連絡をさせていただきます。
2. 「DHQサポートセンター事務局」にて代金振込の確認後、
即発送の手配をします。（翌日または翌々日着）
3. 商品「DHQBOXsystem2008(CD-ROM付き)」が到着後、
商品をご確認下さい。
※代金振込等の案内、集団調査、お見積もりのご依頼等の場合は、ご気軽にご相談下さい
